Кровянистые выделения после родов – это физиологический процесс в организме женщины, направленный на очищение матки от остатков последа, сгустков, лохий. Необходимо различать норму от патологического кровотечения, которое может закончиться летально. Основными признаками нормальных выделений, отличающими их от патологии, является объем и характер.

В раннем периоде после родов наблюдается наибольший риск возникновения кровотечений, которые, по статистике ВОЗ, входят в первую пятерку причин гибели женщин в послеродовом периоде. Поэтому необходимо оценить факторы риска еще до поступления роженицы в стационар и провести профилактику во время или сразу после родов.

1
Норма выделений после родов

Послеродовый (пуэрперальный) период – это время от рождения последа до возвращения всех органов и систем женщины в дородовое состояние. В послеродовом периоде выделяют:

  • ранний (первые 2 часа, когда матка должна сократиться);
  • поздний (42 дня или 6 недель от момента родов).

После отделения последа вся внутренняя поверхность матки представляет собой рану, наиболее выраженную в месте расположения плацентарной площадки. Факторы, которые способствуют сокращению матки – это образование тромбов в области просвета сосудов и втягивание их в мускулатуру за счет сокращения мышечного слоя. Таким образом, в первые часы после родов все процессы в организме направлены на остановку кровотечения.

Отторгающиеся сгустки крови, децидуальной оболочки называют лохиями. В первые 3 дня после родов, за счет большого количества эритроцитов, они имеют ярко-красный цвет, с 4 по 7 день становятся серозно-сукровичными, а к 10 дню лохии должны стать светлыми, без примеси крови. К 20 дню выделения становятся скудными и совсем прекращаются к концу послеродового периода. Выделения в норме должны быть без запаха.

Объем физиологической кровопотери после родов не должен превышать 0,5% от массы тела. Кровотечение более 0,5% считается аномальным и требует оказания неотложной медицинской помощи.

2
Этиология кровотечений в пуэрперальном периоде

Причины кровотечений в раннем и позднем послеродовом периоде разнятся. При этом меняется и тактика лечения. Так, в раннем периоде женщина находится под наблюдением врача, ведется контроль объема и характера выделений, общего состояния. В позднем периоде после родов женщина находится дома. Поэтому при выписке с ней необходимо провести беседу о том, как долго в норме идут выделения, какими они должны быть и что должно насторожить, чтобы молодая мама своевременно обратилась за помощью.

2.1
Причины ранних послеродовых кровотечений

В следующей таблице перечислены наиболее частые причины кровотечения в первые 2 часа после родов.

Этиология кровотечения Патогенез кровопотери
Тонус Атония и гипотония матки происходят, когда мускулатура матки не сокращается и сосуды зияют на раневой поверхности
Травма Кровопотеря возникает из-за разрывов матки, шейки, влагалища, реже промежности
Ткань Кровотечение продолжается за счет задержки частей последа в матке, которые мешают ее сокращению
Тромб Заболевания крови, которые не были выявлены до родов, провоцируют кровопотерю из-за недостатков факторов свертывания (невозможности образования тромба)

2.1.1
Иллюстрация 1

2.1.2
Атония и гипотония матки

Причиной сниженного тонуса миометрия являются:

  • перерастяжение матки (характерно при многоводии, многоплодии, рождении крупного ребенка );
  • истощение сократительной способности миометрия (быстрые или затяжные роды, большое количество беременностей в анамнезе);
  • инфекционный процесс (воспаление оболочек плода при длительном безводном периоде );
  • функционально-анатомические особенности матки (миома, предлежание плаценты ).

Атония встречается редко и опасна развитием летального исхода, так как не поддается консервативному лечению.

2.1.3
Задержка частей последа

После рождения ребенка начинается третий период родов – последовый. В это время происходит рождение плаценты и оболочек, которые отделяются от матки. Плаценту необходимо осмотреть на предмет целостности, добавочных долек. Задержка тканей плаценты в матке является причиной кровотечения как в раннем послеродовом периоде, так и в позднем.

2.1.4
Акушерский травматизм

Не последнюю роль в развитии кровотечений играют разрывы родовых путей. Обильные кровянистые выделения возникают при травмах шейки матки, которые могут переходить на своды влагалища, разрывах влагалища с переходом на промежность.

Всем женщинам по окончании третьего периода родов проводят осмотр родовых путей в зеркалах для исключения разрывов. Все обнаруженные травмы ушиваются.

2.1.5
Болезни крови

Заболевания кровеносной системы, не выявленные до родов, могут провоцировать кровотечение из-за недостатков факторов свертывания. К таким патологиям относят:

  • гемофилии;
  • гипофибриногенемия;
  • болезнь Виллебранда;
  • ДВС-синдром (приобретенное состояние) и другие.

Картинка 2

2.2
Причины поздних кровотечений

Развитие поздних послеродовых кровотечений могут провоцировать следующие состояния:

  1. 1. Воспалительный процесс в матке, причиной которого может быть наличие очагов хронической инфекции в организме, эндометрит в анамнезе, хориоамнионит.
  2. 2. Плацентарный полип, который образуется из-за неполного отторжения плаценты.
  3. 3. Пузырный занос – редкая патология, особенностью которой является образование большого количества пузырьков за счет пролиферации остатков плацентарной ткани.

3
Клиническая картина

В раннем послеродовом периоде за женщиной наблюдает акушер-гинеколог, который следит за профилем артериального давления, частотой пульса, количеством выделений, их запахом и характером. В случае повышения температуры и любых других отклонений от нормы назначаются дополнительные обследования, в частности, УЗИ матки, которые позволяют установить верный диагноз. В позднем послеродовом периоде женщина должна с большой ответственностью относиться к гигиене и следовать рекомендациям врача. Если через месяц пошла алая кровь из половых путей, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии кровотечений, следующие:

  • увеличение количества кровянистых выделений, с возможным изменением цвета от ярко-красных до темных сгустков;
  • появление неприятного запаха выделений – следствие воспалительного процесса;
  • общие проявления: повышение температуры, увеличение пульса, снижение давления.

4
Лечебная тактика при возникновении кровотечения

В первую очередь необходимо установить причину кровотечения.

При гипотонии матки необходимы:

  • вывод мочи катетером;
  • внутривенное капельное введение окситоцина или метилэргометрина (средств, сокращающих матку );
  • холод на низ живота;
  • наружный массаж матки;
  • внутренний массаж матки на кулаке.Изображение 3

Если предыдущие мероприятия оказались нерезультативными, то следует прибегнуть к хирургическим методам остановки кровотечения. Возможна эмболизация маточных артерий при наличии ангиохирурга в больнице, перевязка внутренних подвздошных артерий или общих подвздошных. Если и эти действия не помогли, тогда на матку накладывают специальный матрасный шов. При продолжающемся кровотечении производят ампутацию матки.

При задержке частей плаценты лечение заключается в ручном обследовании и отделении последа, которое происходит под общим наркозом. При такой патологии, как истинное приращение последа, ручное выделение бесполезно. В этой ситуации необходимо удалять матку, так как другим способом кровотечение не остановить. Факторы риска приращения плаценты:

  • рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии;
  • хронический эндометрит;
  • предлежание плаценты.

При разрывах родовых путей необходимо наложить швы и провести профилактику сокращающими матку препаратами.

Труднее всего диагностировать и провести терапию заболеваний крови. Для этого необходимо возместить потерю факторов свертываемости путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы.

При поздних послеродовых кровотечениях основной метод их остановки – выскабливание полости матки. Манипуляция позволяет удалить плацентарные полипы, а при воспалительном процессе убрать сгустки и верхний слой эндометрия, что обеспечивает сокращение матки.

Пузырный занос, помимо выскабливания матки, требует назначения цитостатических препаратов.

5
Профилактика развития кровотечений после родов

Профилактика кровотечений должна проводиться любой женщине после родов и включать:

  • выведение мочи катетером;
  • прикладывание холода к низу живота;
  • утеротоническую терапию окситоцином при факторах риска гипотонии, продолжительность которой будет зависеть от изменений высоты дна матки при наблюдении за женщиной.

В позднем послеродовом периоде необходимо соблюдать правила гигиены, следить за количеством и характером выделений. Хорошей профилактикой кровотечений является грудное вскармливание, так как стимуляция сосков вызывает выброс в кровь окситоцина, что способствует сокращению матки.

Женщина должна внимательно следить за своим организмом, соблюдать данные врачом рекомендации, половой и физический покой в течение 2 месяцев. При возникновении малейших подозрений на кровотечение необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.