В акушерско-гинекологической практике часто встречается такая патология, как преждевременная отслойка плаценты. Последняя представляет собой орган, который образуется из оболочек плода во время беременности. Наблюдается это чаще всего на 16-17 неделе. Плацента с одной стороны прикреплена к стенке матки, а с другой - через пуповину связана с малышом. В норме ее отделение происходит после рождения ребенка.

1
Явление при нормально расположенном органе

Плацента - это важный орган, который располагается в области дна матки и защищает малыша от внешних воздействий. Она вместе с кровью образует гематоплацентарный барьер. Данный орган имеет форму диска. У здоровой женщины нижний край плаценты должен находиться на расстоянии 7 см от внутреннего зева. Если во время беременности наблюдается сильное кровотечение и повышенный тонус матки, то необходимо экстренное вмешательство.

Преждевременное отслоение - это осложнение беременности, характеризующееся отделением плаценты от стенки матки до рождения малыша. Данное состояние опасно как для ребенка, так и для самой матери. Смертность женщин от этого осложнения достигает 10%. Данное состояние часто становится причиной геморрагического шока и ДВС-синдрома. Распространенность этой патологии достигает 1,4%.

Чаще всего отслоение происходит во втором и третьем триместрах на сроке более 22 недель. При нормальном течении беременности риск развития этого осложнения минимален. Обеспечивается это за счет эластичности плаценты и меньшей сократительной способности зоны прикрепления данного органа. Прогноз для жизни и здоровья во многом зависит от срока, на котором произошло отслоение. Если это первый триместр, то вероятность летального исхода уменьшается.

2
Виды и степени тяжести

В зависимости от площади отходящего участка различают полную и частичную отслойку. Частичная форма подразделяется на прогрессирующую и непрогрессирующую. В первом случае состояние больного ухудшается. В зависимости от локализации отслоившегося участка выделяют 3 формы этой патологии:

  • центральную;
  • краевую;
  • с комбинированным кровотечением.

Центральный тип является наиболее опасным, обусловлено это скоплением большого объема крови. Различают 3 степени отслоения плаценты:

  • легкую (при отслоении участка величиной менее 1/3 от площади прикрепления органа);
  • среднюю (при площади отслаиваемого участка 1/3-2/3);
  • тяжелую (при площади более 2/3).

Данная патология может развиться на ранних и поздних сроках, а также во время родов. Иногда диагностируется отслаивание плаценты с предлежанием.

Изображение 1

3
Основные этиологические факторы

Выделяют следующие причины отслоения плаценты во время беременности:

  • поражение кровеносных сосудов;
  • нарушение кровообращения в области матки и плаценты;
  • наличие у женщины соматических заболеваний (пиелонефрита, диабета, гипертонии);
  • ожирение;
  • токсикоз;
  • воспалительные заболевания матки;
  • миома;
  • аномалии развития матки;
  • переношенная беременность;
  • механические травмы живота;
  • большой объем околоплодных вод;
  • наличие многоплодной беременности;
  • плохой акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, искусственные аборты, несколько родов в прошлом);
  • нарушение процесса свертывания крови.

Картинка 2

Наиболее частой причиной отслоения плаценты во время беременности являются сосудистые заболевания. Опасно поражение мелких сосудов (капилляров). Это происходит на фоне ангиопатии при сахарном диабете, гипертонической болезни, васкулитов, коагулопатии. Отслоение плаценты может быть следствием антифосфолипидного синдрома.

Сосуды поражаются при таких заболеваниях, как гломерулонефрит и системная красная волчанка. Разрыв капилляров, венул и артериол возможен при тупых и острых травмах живота. К факторам риска отслоения плаценты раньше срока относятся вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков, токсикомания), стресс, нехватка в организме белка, фолиевой кислоты, цианокобаламина, резус-конфликт, хронические инфекционные заболевания, малярия, проведение амниоцентеза с диагностической целью.

Иногда отслойка наблюдается во время родов. Причиной может быть быстрое выведение околоплодных вод, проведение акушерских пособий, короткая пуповина. Данное осложнение часто развивается при многоплодной беременности. Причиной отслоения плаценты является бесконтрольное применение лекарств, повышающих тонус матки. У других женщин данная патология развивается на фоне тетании.

Иллюстрация 3

4
Как проявляется патология?

Признаки отслойки плаценты специфичны. Они зависят от этиологического фактора и срока беременности. В первом триместре при отслоении плаценты наблюдаются следующие симптомы:

  • ноющая или тянущая боль в нижней части живота;
  • кровянистые выделения из половых путей;
  • уменьшение базальной температуры.

При легкой степени этой патологии проявления могут отсутствовать. Изменения обнаруживаются только при проведении УЗИ. При своевременной диагностике и помощи беременность удается сохранить. Прогноз чаще всего благоприятный. Состояние плаценты восстанавливается. Если отслоение возникло во втором или третьем триместре, то симптомы будут более яркими.

Наиболее постоянным признаком является кровотечение, причина - повреждение сосудов. Чаще кровотечение является наружным. Наблюдается это при краевом типе отслоения, кровь при этом имеет ярко-алый цвет. Чем больше участок поражения, тем обильнее кровотечение.

Изображение 4

Комбинированное отслоение характеризуется выделением густой, темно-красной крови со сгустками. Состояние женщины и степень кровопотери оцениваются по пульсу, частоте дыхания, гемоглобину и давлению. Постоянными признаками отслоения плаценты являются напряжение матки и боль внизу живота. Последняя бывает тупой, локальной или разлитой, приступообразной. Причины болевого синдрома - растяжение матки и раздражение брюшины.

Возможно появление острой (кинжальной) боли. Спазмолитики не всегда позволяют купировать болевой синдром. Даже небольшая кровопотеря влияет на плод. При отслоении плаценты развивается гипоксия малыша. Проявляется это активными его шевелениями. Они сочетаются с болью.

Прекращение шевеления может указывать на асфиксию и гибель малыша. В процессе пальпации нижней части живота определяется напряжение матки. Тяжелая степень отслоения проявляется сильной, распирающей болью, частым сердцебиением, головной болью, бледностью кожных покровов, падением артериального давления, слабостью.

Возможна кратковременная потеря сознания. При пальпации выявляется болезненность и асимметрия матки. Сердцебиение плода может не выслушиваться. Длительное, массивное кровотечение может стать причиной тяжелой анемии. У таких больных появляется липкий, холодный пот, кожа бледнеет, дыхание становится поверхностным и частым.

Картинка 5

5
Возможные осложнения

Отслоение плаценты является очень опасным состоянием, при котором высок риск рождения мертвого ребенка. Возможны следующие последствия:

  • формирование матки Кувелера;
  • геморрагический шок;
  • развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
  • анемия;
  • гибель плода;
  • рождение ребенка с отклонениями;
  • развитие у малыша респираторного дистресс-синдрома;
  • некроз матки;
  • перитонит.

Высок процент рецидивов в последующем (до 17%). В процессе родов часто обнаруживается, что орган пропитан кровью, это называется маткой Кувелера. Причина - накопление крови. В данной ситуации имеется риск присоединения инфекции и развития некроза ткани. Нередко встает вопрос об удалении органа.

Картинка 6

При этом необходимо учитывать, есть ли у женщины дети. Тотальное отслоение с массивным кровотечением может привести к шоку. Это состояние сопровождается резким падением давления. У таких женщин наблюдается гипоксия тканей. Страдают жизненно важные органы (головной мозг, печень, почки). При несвоевременном лечении имеется вероятность остановки сердца.

Кровопотеря часто приводит к ДВС-синдрому. Это реакция организма, обусловленная нарушением работы свертывающей системы крови. При этом по всему телу образуются мелкие тромбы. Со временем работа свертывающей системы нарушается, что приводит к усилению кровотечения. При этом состоянии высок процент летального исхода.

Если ребенок рождается живым, то возможно нарушение функции органов. Новорожденный малыш выглядит больным. Отслоение плаценты может стать причиной судорог, отставания в физическом и психическом развитии, нарушения речи, гиперактивности. При несвоевременно оказанной помощи и тяжелой форме патологии плод погибает в утробе матери или при рождении.

Иллюстрация 7

6
План обследования

Лечение проводится после постановки диагноза. При выраженной клинической картине это не представляет затруднений. Проводятся следующие исследования:

  • пальпация живота;
  • УЗИ матки и плода;
  • допплерометрия;
  • коагулограмма;
  • общий анализ крови и мочи;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • измерение давления, пульса и дыхания матери;
  • выслушивание сердцебиения плода;
  • гинекологическое исследование.

Картинка 8

Отслоившийся участок плаценты оценивается при помощи УЗИ. В ходе оценки коагулограммы определяются показатели свертывания крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время). Степень нарушения кровообращения устанавливается в процессе допплерографии. Важно оценить состояние плода. Для этого проводятся фонокардиография и кардиотокография.

7
Лечебная тактика

При массивном кровотечении и тотальной отслойке скоро может наступить гипоксия плода.

На поздних сроках беременности врач должен определить, требуется ли экстренное родоразрешение.

В тяжелых случаях спасти жизнь ребенка можно лишь путем проведения кесарева сечения. В процессе операции применяются антибиотики, проводится инфузионная терапия и используется Окситоцин.

Изображение 9

При необходимости организуется трансфузионная терапия. Вводятся компоненты крови. Строго по показаниям назначаются факторы свертывания. При необходимости вводится дренажная трубка. Все беременные при наличии симптомов отслоения плаценты госпитализируются. Лечебная тактика зависит от формы патологии.

Консервативное лечение проводится в случае стабильного состояния женщины и частичном отслоении. Это возможно на сроке менее 36 недель. Применяются лекарственные препараты (токолитики, спазмолитики, гемостатики, препараты железа). В случае прогрессирования отслоения требуются радикальные меры (родоразрешение). Роды могут протекать естественным способом. Если женщина готова к ним, то проводится искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия).

После рождения малыша проводится осмотр матки. Обязательно удаляются сгустки крови и остатки плаценты. Если матка изменена или имеются участки некроза, то может потребоваться удаление органа. При развитии острого ДВС-синдрома показано введение антикоагулянтов и антиагрегантов. Наиболее часто используются такие лекарства, как Курантил, Гепарин и Трентал.

По показаниям назначаются фибринолитики. При необходимости вводится свежезамороженная плазма. Могут назначаться глюкокортикоиды. При развитии гиповолемического шока на фоне кровопотери проводится катетеризация вены и организуется инфузионная терапия. При низком давлении назначается Норадреналин, Допамин или Добутамин.

Профилактика отслоения плаценты предполагает лечение соматических болезней, отказ от вредных привычек, предупреждение травм, лечение токсикоза, планирование беременности, динамическое наблюдение. Таким образом, отслоение плаценты относится к состояниям, угрожающим жизни ребенка и будущей матери.