Образование конкрементов в почках – процесс длительный, часто протекающий бессимптомно. Нефролитиазу почек способствуют особенности питания пациентов, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и другие факторы. На ранних стадиях проблему можно заподозрить на основании анализов мочи. Изменения в моче становятся отправной точкой для дальнейших обследований, помогающих уточнить диагноз.

Иногда случается, что болезнь не выявляется в начальной стадии и никак себя не проявляет, тогда первые ее симптомы возникают, когда камни уже достигли большого размера. Они, начав двигаться по мочеточнику, вызывают приступ почечной колики. Иногда мочекаменная болезнь выявляется еще позже – при нарушении функции почек.

1
Что собой представляет заболевание?

Нефролитиаз происходит от греческих слов «нефрос» – почка и «литос» – камень. Этот термин отражает процесс камнеобразования в почках, той их части, которая предназначена для сбора и выведения образовавшейся мочи (в чашечках или лоханках). В самой толще почки (паренхиме) конкременты образуются редко и в результате несколько других процессов.

Нефролитиаз является частным случаем уролитиаза (или мочекаменной болезни) – образования камней в мочевыводящих путях. К мочевыводящим путям относятся мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. В почечных чашечках и лоханках конкременты образуются чаще, а в мочевыводящие пути, находящиеся ниже, они, как правило, попадают в процессе «выхода» из почек.

В мочеточниках камни задерживаются редко. Чаще они выходят самостоятельно. Если этого не произошло, их необходимо удалять хирургическим методом, потому что задержка камня в мочеточнике становится «катастрофой» для организма – нарушается отток мочи, появляются резкие боли (почечная колика). Камни мочевого пузыря, наоборот, иногда остаются надолго и значительно увеличиваются в размерах.

Образование конкрементов, независимо от того, в каком из отделов мочевыводящих путей они обнаружены, является следствием общих процессов. Поэтому нефролитиаз имеет смысл рассматривать в рамках более широкой патологии – уролитиаза (мочекаменной болезни).

2
Причины образования камней

Механизм образования конкрементов многофакторный. Различные провоцирующие факторы в каждой конкретной ситуации действуют в разной мере.

Именно поэтому мочекаменная болезнь имеет несколько клинических форм и иногда требует различного подхода к лечению. Ниже перечислены основные предпосылки для развития нефролитиаза.

3
Недостаток воды

Выведение различных веществ из организма – главная функция почек. Для их нормальной работы необходимо достаточное количество воды. Ведь именно вода является растворителем для всех тех веществ, которые образуются в процессе жизнедеятельности. И с водой же выводятся шлаки и токсины.

Дефицит воды ведет к тому, что почки вынуждены вырабатывать более концентрированную мочу, сохраняя жидкость для других нужд организма. Недостаток воды в организме развивается по следующим причинам:

  • нехватка жидкости в рационе (из-за отсутствия привычки пить чистую воду между приемами пищи или в условиях дефицита ресурсов);
  • повышенное потоотделение из-за высокой температуры окружающей среды или при значительных физических нагрузках;
  • потери воды с жидким стулом.

Иллюстрация 1

Не стоит опасаться, что несколько жарких дней создадут проблему. Но если человек не привык пить достаточное количество воды или сознательно ограничивает себя (например, чтобы реже посещать туалет), то его организм функционирует на грани обезвоживания. Это ведет к повышению концентрации мочи. А из насыщенного солевого раствора минералы кристаллизуются значительно легче, и это создает одну из предпосылок камнеобразования.

4
Особенности питания, влияющие на физико-химические свойства мочи

Продукты, употребляемые в пищу, влияют на состав выделяемой мочи. Белковая пища (мясо, яйца, рыба) в процессе расщепления образует большое количество уратов – солей мочевой кислоты. Прием больших количеств молочных продуктов приводит к повышенному выделению фосфатов. Если в рационе много бобовых, кислых фруктов и ягод, зелени, в моче увеличивается количество оксалатов – производных щавелевой кислоты.

Повышенное содержание тех или иных веществ в моче приводит, при прочих условиях, к образованию конкрементов соответствующего вида – уратных, фосфатных, оксалатных. Существуют и более редко встречающиеся разновидности камней.

Еще один причина, по которой увеличивается склонность к нефролитиазу – изменение рН мочи вследствие дисбаланса рациона. Некоторые соли обладают меньшей растворимостью в слабокислой или слабощелочной среде. Поэтому сдвиг рН мочи за физиологические пределы способствует выпадению этих солей в осадок. Например, фосфаты кристаллизуются при сдвиге рН в щелочную сторону, а ураты – в кислую.

Сюда же, к особенностям питания, способствующим камнеобразованию, относится употребление в пищу воды с повышенной жесткостью, избыток консервированных продуктов, поваренной соли, витамина D (он увеличивает усвоение кальция), а также недостаток витаминов А и С. Бесконтрольный прием некоторых препаратов (например, препаратов кальция) тоже часто приводит к появлению конкрементов в почках.

5
Низкоуглеводные диеты

Особое место в алиментарных (связанных с питанием) причинах нефролитиаза занимают белковые или низкоуглеводные диеты. Их существует много разновидностей. Это диета Дюкана, Аткинса, кремлевская диета, БУЧ (белково-углеводное чередование ), «сушка» в арсенале пауэрлифтеров и другие, подобные им.

Принцип этих диет заключается в резком ограничении углеводистой пищи в рационе. Для сохранения общего калоража, уменьшения потери мышечной массы, а также для борьбы с голодом во время этих диет значительно увеличивается количество принимаемого белка.

Изображение 2

При этом в крови и в моче возрастает уровень азотистых веществ, уратов, и появляются предпосылки для камнеобразования. При несоблюдении предосторожностей белковые диеты очень часто приводят к патологии почек – мочекислому диатезу, образованию песка и камней.

6
Особенности обмена веществ

Некоторые заболевания (самый яркий пример – подагра) ведут к изменению состава мочи. При подагре в моче увеличивается количество уратов. Болезни, ведущие к повышенному распаду собственных белков, тоже могут привести к образованию уратных камней. Встречаются и другие заболевания приобретенного характера – миеломная болезнь, метастатическое поражение костей, гиперпаратиреоз – они ведут к повышению в крови уровня кальция.

Имеются врожденные заболевания, обусловленные генетическим дефектом, проявляющиеся нарушением обмена того или иного вещества. Одним из проявлений этих болезней является изменение биохимического состава крови и, соответственно, мочи. Их называют ферментопатиями, дистрофиями. Если нарушен процесс выделения солей и других веществ непосредственно в почечных канальцах, то это состояние называется тубулопатией.

7
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей

Конкременты, образующиеся в мочевыводящих путях – это, по сути, кристаллы. Для образования кристаллов, помимо насыщенного солевого раствора, нужен элемент, который называется центром кристаллизации. Достаточно частицы микроскопического размера, с которой начинается рост камня. Центром кристаллизации обычно служит:

  • слизь и клетки слущенного в результате воспаления эпителия;
  • лейкоциты и другие кровяные элементы;
  • бактерии и их колонии;
  • паразиты урогенитального тракта.

На эту частицу выпадает осадок из раствора солей, образуя микрокристалл. Впоследствии этот микрокристалл покрывается все новыми и новыми слоями вещества, камень увеличивается в размерах.

Иллюстрация 3

8
Нарушение уродинамики

Нарушение нормального оттока мочи (сужение мочеточника или застой в его расширенной части) тоже способствует развитию нефролитиаза. Это связано со скоплением в местах, где моча проходит с затруднением или замедлено, частиц (бактерий, лейкоцитов, клеток эпителия). Состояния, ведущие к нарушению уродинамики:

  • гидронефроз (расширение чашечек и лоханки почки);
  • расширение мочеточника (мегауретер);
  • рефлюкс мочи (заброс из мочевого пузыря в мочеточник);
  • аденома простаты;
  • перегиб мочеточника (например, через аномально расположенный сосуд);
  • спайка или стриктура мочевыводящих путей;
  • нейрогенное (связанное с патологией нервной системы) нарушение оттока мочи ;
  • врожденная аномалия почек и органов мочевыделения.

При обнаружении болезни на поздней стадии (например, когда диагностируется нефролитиаз с гидронефрозом, или же имеется одновременно пиелонефрит и конкременты) бывает трудно определить, какой процесс был первичным. При длительном течении они способны усугублять друг друга.

9
Виды конкрементов

От того, какой камень образовался у пациента, в значительной степени зависит лечение. Поэтому при обследовании необходимо уточнить его размер, вероятный состав и форму. Камни подразделяются:

  • по количеству – на единичные и множественные;
  • по размеру – микроскопические (песок), мелкие, средние и крупные;
  • по составу – фосфатные, уратные, оксалатные, редкого состава и смешанные;
  • по форме – округлые или бугристые; есть особые формы – клиновидные, коралловидные;
  • по местоположению – находящиеся в чашечке, лоханке, в начале мочеточника или в другом отделе мочевыводящих путей.

Картинка 4

Клиновидные камни выделяются в связи с их клинической значимостью. Они, начав движение по мочеточнику более узким концом вниз, могут остановиться и плотно блокировать ток мочи. Коралловидные представляют собой внутренний слепок чашечек и лоханки, они способны существенно нарушить функцию почки за счет плотного прилегания к стенкам.

10
Клинические проявления нефролитиаза

Симптомы заболевания зависят от множества факторов. От того, какой размер камней, где они расположены – в правой или левой почке, «стоят» они на месте или двигаются, от их формы, поверхности, нарушают или нет отток мочи.

Почечная колика, которая чаще всего ассоциируется с нефролитиазом – это уже не симптом болезни, а проявление ее осложнения. Процесс камнеобразования является продолжительным по времени, размер конкремента увеличивается постепенно. Болезнь до определенного момента вообще никак не проявляется или ее же симптомы минимальны.

Основные проявления неосложненной мочекаменной болезни связаны с травматизацией слизистой острыми краями камня, воспалением и связанной с этим болью. Это следующие симптомы:

  • дискомфорт, несильные тянущие или ноющие боли в области поясницы ;
  • периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр;
  • примесь крови в моче (видимая невооруженным глазом или определяемая во время анализа);
  • повышенное содержание в моче лейкоцитов;
  • отхождение конкремента, сопровождающееся почечной коликой или относительно безболезненное.

Если у пациента имеется одна или несколько предпосылок для нефролитиаза, но камни еще не сформировались, единственным проявлением патологии часто является лишь наличие солей в мочевом осадке. В норме они находятся в растворенном состоянии, но, вследствие их избытка, при охлаждении они кристаллизуются и становятся видимыми во время микроскопии.

11
Почечная колика и другие осложнения болезни

Самым частым осложнением нефролитиаза является почечная колика. Она развивается в том случае, когда камень спускается из почечной лоханки в мочеточник. Если его размер небольшой (в пределах 2–3 мм), продвижение может не вызывать выраженного болевого синдрома.

Картинка 5

При большем размере конкремент травмирует слизистую мочеточника, нарушает отток мочи. В отделах мочевыводящих путей, расположенных выше, повышается давление, стенки почечной лоханки растягиваются. Эта сопровождается яркой клинической картиной. Пациента беспокоит:

  • выраженная боль в области поясницы постоянного характера, схваткообразно усиливающаяся, которая отдает в область паха или промежности;
  • гематурия (примесь крови в моче );
  • озноб и повышение температуры;
  • частое мочеиспускание малыми порциями.

Боль при почечной колике иногда настолько выраженная, что пациенты не в состоянии находиться на одном месте. Они мечутся, ходят, принимают вынужденное положение. Из-за вовлечения в процесс большого количества рецепторов, расположенных внутри почечной лоханки, появляются вегетативные проявления – потливость, бледность кожных покровов, тахикардия, головокружение, тошнота, периодически рвота. Иногда доходит до обморока.

К прочим осложнениям нефролитиаза относится пиелонефрит (острый и хронический), гидронефроз, острая почечная недостаточность при обтурации камнем единственного действующего мочеточника или при двухстороннем процессе, хроническая почечная недостаточность как проявление нефросклероза. У некоторых больных формируется сужение мочеточника вследствие его рубцевания. Изредка случаются гнойные и септические осложнения: сепсис, паранефрит, пионефроз.

Так как почки участвуют в регуляции артериального давления, то при существенном нарушении их функции развивается артериальная гипертензия. Также они влияют на процесс кроветворения, поэтому при хронической почечной недостаточности очень часто определяется анемия (которая усугубляется постоянными кровопотерями).

12
Диагностика заболевания

Диагностика нефролитиаза начинается с выявления характерных для нее симптомов в процессе выяснения врачом жалоб пациента и сбора анамнеза. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями. В диагностике применяется:

  • общеклинический анализ крови – для выявления воспаления и анемии;
  • общеклинический анализ мочи с микроскопией мочевого осадка – позволяет обнаружить эритроциты, избыток лейкоцитов, соли;
  • ультразвуковое исследование почек и забрюшинного пространства – применяется для визуализации конкремента;
  • рентгенологическое исследование – по его результатам уточняется положение и форма камня, при необходимости рентген проводится с контрастированием (внутривенно или ретроградно, через уретру);
  • КТ или МРТ – с их помощью оценивается состояние окружающих тканей, выявляются патологические состояния, способствующие развитию или осложняющие течение болезни.

Иллюстрация 6

В процессе диагностики необходимо уточнить, насколько серьезна ситуация – требуется ли хирургическое вмешательство. Если требуется, то насколько оно должно быть экстренным. По деталям анамнеза, анализам мочи и внешним характеристикам камня желательно определить его предполагаемый состав.

13
Лечение и профилактика прогрессирования мочекаменной болезни

Вопросы лечения и профилактики имеет смысл рассмотреть совместно. Основные профилактические меры при нефролитиазе (питьевой режим, диета) применяются и в качестве мер немедикаментозного воздействия на уже развившееся заболевание. Особенное значение следует придать вопросам профилактики в ситуациях, когда имеются предпосылки для болезни или начальные ее стадии (выявление солей в мочевом осадке, спонтанный выход мелких камешков, наличие подагры в анамнезе).

Консервативную терапию нефролитиаза имеет смысл разделить на назначаемую в плановом порядке и в экстренных ситуациях. Кроме того, в лечении используются хирургические методы, которые также применяются по плановым и по экстренным показаниям. Литотрипсия – один из самых действенных способов избавления от камней. При мочекаменной болезни допускается использование и народных средств.

14
Лечение почечной колики

Почечная колика возникает внезапно, интенсивность боли нарастает быстро. Основное лечение в этой ситуации имеет симптоматический характер. Применяются анальгетики (Анальгин, Кетопрофен), спазмолитики (Но-шпа), препараты комбинированного состава (Спазган). Спазмолитические препараты необходимы для облегчения продвижения камня по мочеточнику. Для блокирования вегетативных проявлений иногда применяются вещества психотропного действия. Введение препаратов предпочтительно внутримышечное или внутривенное.

Так как боль при почечной колике вызвана не только механическим давлением камня на стенки мочеточника, но и повышением давления в лоханке, иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству для восстановления оттока мочи. С этой целью применяется:

  • эндоскопическое удаление конкремента через наружное отверстие мочеиспускательного канала ;
  • стентирование мочеточника (введение в него упругой трубки, по которой моча оттекает в обход камня);
  • наложение чрезкожной нефростомы (прокол кожи, мягких тканей, стенки лоханки, и введение дренажа для оттока мочи).

Эндоскопическое удаление конкремента позволяет полностью справиться с почечной коликой. Другие два вмешательства призваны облегчить состояние пациента и выиграть время для подготовки к более радикальной операции по удалению камня.

Картинка 7

 

15
Медикаментозное лечение нефролитиаза

Если конкременты, обнаруженные в почках, существенно не нарушают их функцию, имеют небольшой размер, и риск развития почечной колики не очень велик, допускается консервативное лечение болезни. Применяются следующие препараты:

  • антибиотики и уросептики (назначаются при сопутствующих воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей – пиелонефрите, цистите);
  • анальгетики и спазмолитики (используются при болях, вызванных воспалением, отхождением «песка»);
  • средства, влияющие на электролитный состав мочи и способствующие растворению конкрементов (выбираются в зависимости от химического состава камней, например, Аллопуринол при уратах, препараты магния при оксалатах).

Следует упомянуть лекарства, имеющие комбинированный состав, оказывающие общее санирующее действие на мочевыводящие пути. Как правило, они производятся из растительного сырья. Это Цистон, Фитолизин, Канефрон и подобные им.

16
Диета при камнях в почках

Основное условие, которое должно соблюдаться при любой диете, назначаемой при нефролитиазе, – это прием достаточного количества воды. Суточное потребление должно быть не менее 1,5–2 литров (около 30 мл на кг веса человека), а то и больше. В расчет берется только чистая питьевая вода. Чай, кофе, суп не учитывается. Минеральная вода при нефролитиазе исключается. Изредка допускается лечебный прием определенных сортов минеральной воды по назначению врача.

Следующим пунктом в диетических рекомендациях является включение в рацион продуктов и питья, изменяющих рН мочи в нужную сторону. Фосфаты активнее растворяются при закислении мочи, для этого употребляются кислые соки и морсы. Ураты, напротив, растворяются в слабощелочной среде. Этому способствует молочно-растительная диета.

Существуют диетические мероприятия и общего характера. Им необходимо следовать при обнаружении конкрементов любого состава. К ним относятся:

  • сбалансированность рациона по основным питательным веществам, витаминам;
  • ограничение поваренной соли;
  • полный отказ от алкоголя;
  • по возможности – полное исключение консервированных продуктов, копченостей;
  • отказ от употребления жареных блюд (предпочтение следует отдавать отварным продуктам, блюдам, приготовленным на пару, запеченным в духовке);
  • соблюдение температурного режима (исключаются чрезмерно холодное и горячее).

Изображение 8

Основные диетические рекомендации направлены на устранение дисбаланса питательных веществ в рационе, приведшего к изменению состава мочи. К ним относится ограничение количества белка до 0,8–1,0 грамма на кг веса при уратных камнях, уменьшение приема молочных продуктов при фосфатных. При оксалатных исключаются продукты, содержащие щавелевую кислоту (ревень, щавель, кислые ягоды и фрукты, бобовые, томаты и перец, некоторые сорта капусты). Перечень разрешенных и запрещенных продуктов более широкий, с ним необходимо ознакомиться дополнительно.

17
Народные методы лечения

Народные методы в большинстве своем заключаются в приеме различных растений, обладающих антисептическим, мочегонным действием, способствующих растворению камней. К таким растениям относится лист и ягоды брусничника, клюква, березовые почки, толокнянка, марена красильная, кукурузные рыльца, хвощ полевой и другие травы.

Растительное сырье употребляется в форме настоев, отваров, чаев, морсов. Приобретать травы следует в специализированных аптеках и магазинах. Готовить настои и отвары надо в соответствии с рекомендациями на упаковке или так, как рекомендовал врач. Допускается использовать и готовые сборы лекарственного сырья.

Использование народных средств необходимо согласовывать с лечащим врачом, так как к ним тоже имеются противопоказания. Например, мочегонные травы нежелательно принимать, если есть камни, способные при «движении» вызвать закупорку мочеточника.

18
Оперативное лечение

Операции при нефролитиазе проводятся при неэффективности мер консервативного характера и при тяжелых осложнениях, угрожающих жизни больного. Проводятся следующие вмешательства:

  • нефрэктомия (удаление почки) – относительно редкое вмешательство, проводимое при гнойном процессе, когда спасение органа невозможно, а инфекция грозит развитием сепсиса;
  • органосохраняющие операции – рассечение лоханки, чашечки или паренхимы почки с удалением камня.

Иногда к удалению почки приходится прибегать при ее сморщивании. Сморщивание почки ведет к полной потере ее функции. Это часто сопровождается развитием «почечной » артериальной гипертензии, плохо поддающейся лечению гипотензивными препаратами.

19
Литотрипсия

Этот метод лечения нефролитиаза буквально означает – дробление камней. Оно проводится с помощью специального оборудования. Существуют различные модификации данного вмешательства:

  • дистанционная ударно-волновая литотрипсия – механическое дробление конкрементов через кожу и мягкие ткани пациента, проводником ударной волны служит мешок с жидкостью, который располагается в проекции камня;
  • контактная литотрипсия – проводится эндоскопически, путем подведения инструмента (литотриптера) к камню через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, при этом дробление производится с помощью ультразвука, лазера, электрогидравлическим или пневматическим аппаратом;
  • чрезкожная – литотриптер подводится непосредственно к камню через прокол в коже и почечной лоханке.

При применении чрезкожной литотрипсии осколки конкремента извлекаются сразу с помощью инструмента. При первых двух методиках они должны вывестись естественным путем после операции. Для облегчения их выведения назначается питьевой режим и медикаментозное лечение – спазмолитики и анальгетики. Иногда выхождение камней после литотрипсии провоцирует почечную колику. Ее лечение стандартное.

В заключение следует сказать, что однократное избавление от камней тем или иным способом не гарантирует того, что они не образуются вновь. Удаление конкрементов не устраняет причин их образования. Больные с мочекаменной болезнью должны состоять на учете уролога и проходить периодические обследования, чтобы вовремя диагностировать рецидив и принять меры. Следует понимать, что лечение нефролитиаза заключается в пожизненном соблюдении диетических мер, питьевого режима и других рекомендаций, направленных на устранение склонности к камнеобразованию и борьбу с инфекцией мочевыводящих путей.